В соответствии с подпунктом 3) пункта 1 статьи 12-3 Закона Республики Казахстан "О государственном регулировании, контроле и надзоре финансового рынка и финансовых организаций", пунктом 3 статьи 29-5 Закона Республики Казахстан "О микрофинансовой деятельности", пунктом 3 статьи 19-1 Закона Республики Казахстан "О коллекторской деятельности" Правление Агентства Республики Казахстан по регулированию и развитию финансового рынка ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые Правила осуществления деятельности саморегулируемой организации в сфере микрофинансовой деятельности и саморегулируемой организации в сфере коллекторской деятельности.
2. Департаменту регулирования небанковских организаций в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
1) совместно с Юридическим департаментом государственную регистрацию настоящего постановления в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) размещение настоящего постановления на официальном интернет-ресурсе Агентства Республики Казахстан по регулированию и развитию финансового рынка после его официального опубликования;
3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего постановления представление в Юридический департамент сведений об исполнении мероприятия, предусмотренного подпунктом 2) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на курирующего заместителя Председателя Агентства Республики Казахстан по регулированию и развитию финансового рынка.
4. Настоящее постановление вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
|
Председатель Агентства Республики Казахстан по регулированию и развитию финансового рынка |
М. Абылкасымова |
| Утверждено постановлением Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и развитию финансового рынка от 31 марта 2026 года № 38 |
Правила осуществления деятельности саморегулируемой организации в сфере микрофинансовой деятельности и саморегулируемой организации в сфере коллекторской деятельности
1. Настоящие Правила осуществления деятельности саморегулируемой организации в сфере микрофинансовой деятельности и саморегулируемой организации в сфере коллекторской деятельности (далее – Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 3) пункта 1 статьи 12-3 Закона Республики Казахстан "О государственном регулировании, контроле и надзоре финансового рынка и финансовых организаций" (далее – Закон о государственном регулировании), пунктом 3 статьи 29-5 Закона Республики Казахстан "О микрофинансовой деятельности" (далее – Закон о микрофинансовой деятельности), пунктом 3 статьи 19-1 Закона Республики Казахстан "О коллекторской деятельности" (далее – Закон о коллекторской деятельности) и определяют требования к составлению бюджета саморегулируемой организацией в сфере микрофинансовой деятельности и саморегулируемой организацией в сфере коллекторской деятельности (далее – саморегулируемая организация), сведения о руководящих работниках саморегулируемой организации и порядок передачи саморегулируемой организацией, исключенной из реестра саморегулируемых организаций, документов и сведений, образовавшихся в ходе ее деятельности, а также касающихся деятельности ее членов (участников), другой саморегулируемой организации, или уполномоченному органу по регулированию, контролю и надзору финансового рынка и финансовых организаций (далее – уполномоченный орган).
Глава 1. Требования к составлению бюджета саморегулируемой организацией
2. Бюджет саморегулируемой организации, а также внесение изменений в него утверждаются коллегиальным органом управления саморегулируемой организации.
В бюджете содержатся сведения об остатке денег на банковском счете саморегулируемой организации на день представления в уполномоченный орган документов, предусмотренных пунктом 7 статьи 29-5 Закона о микрофинансовой деятельности, пунктом 6 статьи 19-1 Закона о коллекторской деятельности, а также о размере планируемых поступлений средств саморегулируемой организации в виде:
вступительных и членских взносов членов (участников) саморегулируемой организации;
доходов от размещения денег в банках второго уровня на условиях договоров банковского счета и банковского вклада;
средств, полученных от оказания образовательных услуг, услуг от продажи информационных материалов, связанных с предпринимательской деятельностью, коммерческими или профессиональными интересами членов (участников) саморегулируемой организации;
других не запрещенных законодательством Республики Казахстан поступлений с указанием источников.
3. В бюджете содержатся сведения о расходах саморегулируемой организации, указанных в пункте 4 Правил, в том числе:
по оплате труда органов управления саморегулируемой организации, сотрудников специализированных органов либо сотрудников саморегулируемой организации по рассмотрению обращений потребителей финансовых услуг членов (участников) саморегулируемой организации в сфере микрофинансовой деятельности, должников, чья задолженность была передана члену (участнику), и кредиторов, услуги по досудебному взысканию и урегулированию задолженности которых оказываются членом (участником) саморегулируемой организации в сфере коллекторской деятельности;
по разработке в соответствии с требованиями законодательства Республики Казахстан о саморегулировании, о микрофинансовой деятельности, о коллекторской деятельности правил и стандартов саморегулируемой организации;
по ведению реестра членов (участников) саморегулируемой организации и по рассмотрению документов, представляемых кандидатами в члены саморегулируемой организации, в том числе для приема в члены саморегулируемой организации;
по размещению на своем интернет-ресурсе информации о саморегулируемой организации;
по подготовке и представлению в уполномоченный орган отчетности, информации, сведений и документов, требования о представлении которых предусмотрены законодательством Республики Казахстан о микрофинансовой деятельности, о коллекторской деятельности и нормативными правовыми актами уполномоченного органа;
по приобретению программного обеспечения, используемого для автоматизации деятельности саморегулируемой организации, а также по обеспечению конфиденциальности информации, полученной в ходе осуществления контроля за деятельностью своих членов (участников), принятию мер по защите при получении, использовании, обработке и хранении информации;
по проведению проверок членов (участников) на предмет соблюдения требований правил и стандартов саморегулируемой организации, условий членства (участия) в саморегулируемой организации, а также иных документов саморегулируемой организации;
по рассмотрению обращений потребителей финансовых услуг, предоставляемых ее членами (участниками), должников, чья задолженность была передана ее члену (участнику), и кредиторов, услуги по досудебному взысканию и урегулированию задолженности которых оказываются ее членом (участником) и обращений самих членов (участников) саморегулируемой организации;
по применению в отношении своих членов (участников) мер воздействия за нарушение правил и стандартов саморегулируемой организации;
по осуществлению анализа финансовой и (или) иной отчетности своих членов (участников);
по обеспечению деятельности саморегулируемой организации (расходы на аренду помещений, коммунальные платежи, на приобретение основных средств и товарно-материальных ценностей, на публикацию информационно-аналитических материалов в средствах массовой информации).
4. В бюджете отражаются следующие виды расходов:
1) на оплату труда управленческого персонала и персонала, осуществляющего контрольные функции саморегулируемой организации;
2) издержки, связанные с осуществлением контроля за деятельностью членов (участников), в том числе командировочные расходы, расходы на оплату внешних информационно-справочных систем, расходы на обеспечение конфиденциальности сведений, осуществление мер по защите при получении, использовании, обработке и хранении информации;
3) расходы на обеспечение деятельности саморегулируемой организации.
5. К бюджету прилагаются обоснования (расчеты) плановых сметных показателей, с указанием использованных при составлении бюджета количественных показателей, являющиеся его неотъемлемой частью.
6. Бюджет составляется в тысячах тенге с одним десятичным знаком после запятой на текущий календарный год и плановый период (один год).
7. В бюджете указываются дата и номер протокола заседания коллегиального органа управления саморегулируемой организации, на котором был утвержден бюджет.
Глава 2. Сведения о руководящих работниках саморегулируемой организации
8. Саморегулируемая организация в соответствии с подпунктом 6) части первой пункта 7 статьи 29-5 Закона о микрофинансовой деятельности, подпунктом 6) части первой пункта 6 статьи 19-1 Закона о коллекторской деятельности представляет в уполномоченный орган сведения о руководящих работниках саморегулируемой организации в сфере микрофинансовой деятельности, саморегулируемой организации в сфере коллекторской деятельности по форме согласно приложению к Правилам.
Глава 3. Порядок передачи саморегулируемой организацией, исключенной из реестра саморегулируемых организаций, документов и сведений, образовавшихся в ходе ее деятельности, а также касающихся деятельности ее членов (участников), другой саморегулируемой организации, или уполномоченному органу
9. В случае исключения саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций, саморегулируемая организация в течение 90 (девяноста) календарных дней со дня принятия уполномоченным органом соответствующего решения обеспечивает передачу документов и сведений, образовавшихся в ходе ее деятельности, а также вытекающих из правоотношений между саморегулируемой организацией и ее членами (участниками), потребителями финансовых услуг, должниками, другой саморегулируемой организации, в состав членов (участников) которой вошли ее члены (участники) либо в уполномоченный орган – в случае отсутствия другой действующей саморегулируемой организации.
10. Передаче подлежат документы и сведения саморегулируемой организации, исключенной из реестра саморегулируемых организаций (далее – материалы), включая, но не ограничиваясь следующими документами и сведениями:
1) реестр членов (участников) саморегулируемой организации по состоянию на дату принятия уполномоченным органом решения об ее исключении из реестра саморегулируемых организаций;
2) реестровые дела членов (участников) саморегулируемой организации, являвшихся ее членами, по состоянию на дату принятия уполномоченным органом решения об исключении саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций;
3) протоколы заседаний коллегиального органа управления саморегулируемой организации за год, в котором уполномоченным органом принято решение об ее исключении из реестра саморегулируемых организаций, а также за 3 (три) календарных года, предшествовавших году принятия уполномоченным органом решения об исключении саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций.
Протоколы заседаний коллегиального органа управления саморегулируемой организации передаются со всеми приложениями к ним;
4) действительные по состоянию на дату принятия уполномоченным органом решения об исключении саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций (с учетом всех внесенных изменений и (или) дополнений):
положения об органах управления саморегулируемой организации;
порядок замещения и сроки исполнения обязанностей в случае отстранения руководящего работника саморегулируемой организации;
положения о специализированных органах саморегулируемой организации и правила осуществления ими деятельности;
порядок обжалования членами (участниками) саморегулируемой организации решений специализированного органа, осуществляющего рассмотрения дел о нарушении членами (участниками) саморегулируемой организации требований правил и стандартов саморегулируемой организации, условий членства (участия) в саморегулируемой организации;
порядок обжалования членами (участниками) саморегулируемой организации решений специализированного органа, осуществляющего рассмотрение потребительских споров, возникающих между членами (участниками) саморегулируемой организации и потребителями финансовых услуг и (или) должниками, и иными лицами в сфере защиты прав потребителей;
правила профессиональной этики работников саморегулируемой организации;
порядок ведения и хранения реестра членов (участников) саморегулируемой организации;
порядок организации и проведения проверок членов (участников) саморегулируемой организации;
порядок применения в отношении членов (участников) саморегулируемой организации мер воздействия;
порядок использования способов обеспечения имущественной ответственности саморегулируемой организации;
порядок проведения профессиональной учебы, аттестации работников, членов (участников) саморегулируемой организации;
порядок рассмотрения обращений потребителей финансовых услуг членов (участников) саморегулируемой организации в сфере микрофинансовой деятельности;
порядок рассмотрения обращений должников, чья задолженность была передана и (или) уступлена ее члену (участнику), и кредиторов, услуги по досудебному взысканию и урегулированию задолженности которых оказываются членом (участником) саморегулируемой организации в сфере коллекторской деятельности;
правила по размеру и (или) порядку расчета, порядку уплаты вступительного и членских взносов в саморегулируемую организацию;
порядок, перечень, формы и сроки размещаемой саморегулируемой организацией информации на своем интернет-ресурсе;
правила добровольного прекращения членства (участия) в саморегулируемой организации;
стандарт защиты прав и законных интересов потребителей финансовых услуг, должников членами (участниками) саморегулируемой организации (при наличии);
стандарт управления членами (участниками) саморегулируемой организации системой управления рисками (при наличии);
стандарт соблюдения членами (участниками) саморегулируемой организации требований, предусмотренных законодательством Республики Казахстан о противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения;
стандарт выполнения членами (участниками) саморегулируемой организации пруденциальных нормативов и иных обязательных к соблюдению норм и лимитов;
стандарт осуществления микрофинансовой деятельности членами (участниками) саморегулируемой организации;
5) документы, связанные с имущественной ответственностью саморегулируемой организации, действующие на дату принятия уполномоченным органом решения об исключении саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций.
В случае, если документ, предусмотренный настоящим пунктом, утверждался решением коллегиального органа управления саморегулируемой организации ранее чем за 3 (три) календарных года, предшествующих году принятия уполномоченным органом решения об исключении саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций, либо решением иного органа управления саморегулируемой организации, в состав передаваемых материалов включается такой документ, действительный по состоянию на дату принятия уполномоченным органом решения об исключении саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций (с учетом всех изменений и (или) дополнений, внесенных в этот документ).
11. Материалы передаются в течение 90 (девяноста) календарных дней со дня, следующего за днем исключения саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций, а в случае ликвидации или реорганизации саморегулируемой организации – в течение 90 (девяноста) календарных дней со дня, следующего за днем исключения саморегулируемой организации из реестра саморегулируемых организаций при принятии общим собранием членов (участников) саморегулируемой организации решения о добровольном исключении из реестра саморегулируемых организаций, ликвидации или реорганизации саморегулируемой организации, но не позднее чем за 20 (двадцать) рабочих дней до дня завершения ликвидации или реорганизации указанной саморегулируемой организации.
12. Передаче подлежат оригиналы материалов, за исключением материалов, указанных в подпункте 1) пункта 10 Правил, с приложением электронных копий документов (при наличии), а в случае невозможности передачи оригиналов – их копии, заверенные руководителем исполнительного органа управления саморегулируемой организации. В случае ликвидации саморегулируемой организации копии материалов заверяются руководителем ликвидационной комиссии саморегулируемой организации.
13. Материалы, указанные в подпункте 1) пункта 10 Правил, передаются в электронном виде на электронном носителе. Наименование каждого передаваемого файла содержит указание на содержащиеся в нем материалы.
14. Материалы, указанные в подпунктах 2), 3), 4) и 5) пункта 10 Правил, передаются на бумажном носителе (при наличии):
1) через структурное подразделение уполномоченного органа, ответственного за прием документов;
2) в одном экземпляре;
3) уложенными в коробки.
В отдельные коробки укладываются:
материалы, указанные в подпункте 2) пункта 10 Правил. В коробках данные материалы укладываются в порядке возрастания регистрационного номера записи о внесении сведений о члене саморегулируемой организации в реестр членов (участников) саморегулируемой организации. На каждой коробке с данными материалами указывается перечень находящихся в них реестровых дел, содержащий регистрационный номер записи о внесении сведений о члене (участнике) саморегулируемой организации в реестр членов (участников) саморегулируемой организации, наименование члена (участника), в отношении которого сформировано реестровое дело;
материалы, указанные в подпункте 3) пункта 10 Правил. В коробках данные материалы укладываются в хронологическом порядке. На каждой коробке с данными материалами указывается перечень находящихся в ней протоколов, содержащий дату и номер протокола;
материалы, указанные в подпунктах 4) и 5) пункта 10 Правил. На каждой коробке с данными материалами указывается перечень находящихся в них материалов, содержащий наименования материалов.
15. Материалы в электронном виде и на бумажном носителе передаются с сопроводительным письмом, содержащим перечень передаваемых материалов. Перечень передаваемых материалов содержит наименование передаваемых материалов и их форму (на бумажном носителе или в форме электронного документа), количество электронных носителей или коробок.
При передаче материалов на электронных носителях обеспечивается защита электронных документов с помощью функций установки их защиты от изменения и копирования, установки сложного кодирования электронного документа, средств шифрования.
Сопроводительное письмо подписывается руководителем исполнительного органа управления саморегулируемой организации, а в случае ликвидации – руководителем ликвидационной комиссии.
16. Днем получения материалов считается дата их регистрации в принимающей саморегулируемой организации, или в уполномоченном органе.
17. Рассмотрение переданных материалов на предмет их соответствия перечню, приведенному в пункте 10 Правил, осуществляется ответственными работниками принимающей саморегулируемой организации, или ответственными работниками уполномоченного органа.
Проверка функционирования реестра членов (участников) саморегулируемой организации осуществляется ответственными работниками принимающей саморегулируемой организации или ответственными работниками уполномоченного органа. Рассмотрение переданных материалов и проверка функционирования реестра членов (участников) саморегулируемой организации осуществляются в течение 2 (двух) рабочих дней со дня, следующего за днем получения принимающей саморегулируемой организацией или уполномоченным органом материалов.
При получении материалов не в полном объеме принимающая саморегулируемая организация или уполномоченный орган в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня, следующего за днем получения материалов, письменно информирует саморегулируемую организацию о необходимости передачи недостающих материалов в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня, следующего за днем направления такого письма.
В случае не функционирования реестра членов (участников) саморегулируемой организации, принимающая саморегулируемая организация или уполномоченный орган в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня, следующего за днем получения материалов, письменно информирует саморегулируемую организацию о необходимости передачи функционирующего реестра членов (участников) саморегулируемой организации в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня, следующего за днем направления такого письма.
18. Передача материалов осуществляется за счет средств саморегулируемой организации, исключенной из реестра.
Сведения о руководящих работниках саморегулируемой организации
в сфере микрофинансовой деятельности, саморегулируемой организации
в сфере коллекторской деятельности
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность),
должность, наименование саморегулируемой организации)
1. Общие сведения:
Дата и место рождения | |
Гражданство | |
Данные документа, удостоверяющего личность, индивидуальный идентификационный номер |
2. Образование:
№ | Наименование учебного заведения | Год поступления - год окончания | Специальность | Реквизиты диплома об образовании (дата и номер (при наличии) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
3. Сведения о супруге, близких родственниках (родители, брат, сестра, дети) и свойственниках (родители, брат, сестра, дети супруга (супруги):
№ | Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность) | Индивидуальный идентификационный номер | Родственные отношения | Место работы и должность |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Примечание: в случае отсутствия лиц, указанных в настоящем пункте, во всех графах указывается "нет".
4. Сведения об участии руководящего работника в уставном капитале или владении акциями юридических лиц:
№ | Наименование и место нахождения юридического лица | Уставные виды деятельности юридического лица |
Доля участия в уставном капитале или соотношение количества акций, принадлежащих руководящему работнику, к общему количеству голосующих акций юридического лица |
1 | 2 | 3 | 4 |
Примечание: в графе 4 необходимо указывать долю с учетом доли, находящейся в доверительном управлении руководящего работника, а также количества долей (акций), в результате владения которыми руководящий работник в совокупности с иными лицами является крупным участником (крупным акционером).
5. Сведения о трудовой деятельности (указываются сведения о всей трудовой деятельности руководящего работника (также членство в органах управления), в том числе с момента окончания высшего учебного заведения, а также период, в течение которого руководящим работником трудовая деятельность не осуществлялась):
№ | Период работы (дата, месяц, год) | Место работы | Должность | Причины увольнения, освобождения от должности | Курируемые подразделения, основные функциональные обязанности |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Примечание:
1) в случае если организация является нерезидентом Республики Казахстан, указывается страна регистрации организации – нерезидента Республики Казахстан в графе 3;
2) в случае занятия должности руководителя (заместителя руководителя) самостоятельного структурного подразделения (департамента, управления, филиала) финансовой организации, финансового управляющего и (или) исполнительного директора указываются курируемые подразделения, вопросы, связанные с оказанием финансовых услуг в данной организации.
6. Сведения о том, что в течение десяти лет, предшествовавших дате назначения на должность руководящего работника, лицо не являлось руководящим работником финансовой организации, руководителем филиала, членом органа управления, руководителем исполнительного органа, его заместителем или членом исполнительного органа, главным бухгалтером, заместителем главного бухгалтера финансовой организации, руководителем, заместителем руководителя, главным бухгалтером, заместителем главного бухгалтера филиала банка – нерезидента Республики Казахстан, филиала страховой (перестраховочной) организации – нерезидента Республики Казахстан, филиала страхового брокера – нерезидента Республики Казахстан, крупным участником – физическим лицом, руководителем крупного участника (банковского холдинга) – юридического лица финансовой организации, в том числе финансовой организации – нерезидента Республики Казахстан, в период не более чем за один год до:
применения к банку режима урегулирования;
лишения лицензии финансовой организации, в том числе финансовой организации – нерезидента Республики Казахстан, филиала, повлекшего их ликвидацию и (или) прекращение осуществления деятельности на финансовом рынке;
вступления в законную силу решения суда о принудительной ликвидации финансовой организации, в том числе финансовой организации – нерезидента Республики Казахстан, или признании ее банкротом в установленном законодательством Республики Казахстан, законодательством государства, резидентом которого является финансовая организация – нерезидент Республики Казахстан, порядке;
вступления в законную силу решения суда о принудительном прекращении деятельности филиала банка – нерезидента Республики Казахстан, филиала страховой (перестраховочной) организации – нерезидента Республики Казахстан в случаях, установленных законами Республики Казахстан
____________________________________________________________________
(да (нет), указать наименование организации, должность, период работы)
7. Отзывалось ли у руководящего работника в течение последних двенадцати месяцев, предшествующих дате представления документов, согласие на назначение (избрание) на должность руководящего работника в финансовой организации и (или) отстранялся ли он от выполнения служебных обязанностей в финансовой организации, филиале банка – нерезидента Республики Казахстан, филиале страховой (перестраховочной) организации – нерезидента Республики Казахстан, филиале страхового брокера – нерезидента Республики Казахстан посредством применения меры надзорного реагирования
____________________________________________________________________
да (нет)
8. Освобождался ли руководящий работник в течение 3 (трех) лет, предшествовавших дате представления документов, от уголовной ответственности за совершение коррупционного преступления на основании подпунктов 3), 4), 9), 10) и 12) части первой статьи 35 или статьи 36 Уголовно-процессуального кодекса Республики Казахстан
____________________________________________________________________
да (нет)
9. Привлекался ли руководящий работник к административной ответственности за совершение административных коррупционных правонарушений в течение 3 (трех) лет до даты представления документов
____________________________________________________________________
да (нет)
10. Сведения о том, являлся ли руководящий работник ранее руководителем, членом органа управления, руководителем, членом исполнительного органа, главным бухгалтером финансовой организации, крупным участником (крупным акционером) – физическим лицом, руководителем, членом органа управления, руководителем, членом исполнительного органа, главным бухгалтером крупного участника (крупного акционера) – юридического лица-эмитента, допустившего дефолт по выплате купонного вознаграждения по выпущенным эмиссионным ценным бумагам в течение четырех и более последовательных периодов, либо сумма задолженности которого по выплате купонного вознаграждения по выпущенным эмиссионным ценным бумагам, по которым был допущен дефолт, составляет четырехкратный и (или) более размер купонного вознаграждения, либо размер дефолта по выплате основного долга по выпущенным эмиссионным ценным бумагам составляет сумму, в десятитысячекратный раз превышающую размер месячного расчетного показателя, установленного законом о республиканском бюджете на дату выплаты
____________________________________________________________________
да (нет) (наименование юридического лица,
____________________________________________________________________
должность, период работы)
Указанное требование применяется в течение 5 (пяти) лет с момента возникновения обстоятельств.
11. Сведения о наличии непогашенной или неснятой судимости
____________________________________________________________________
12. Сведения о наличии в отношении руководящего работника, вступившего в законную силу решения суда о применении уголовного наказания в виде лишения права занимать должность руководящего работника финансовой организации, банковского и (или) страхового холдинга и являться крупным участником (крупным акционером) финансовой организации пожизненно
____________________________________________________________________
Предоставляю согласие на сбор и обработку персональных данных, необходимых для проведения проверки на соответствие требованиям, установленным статьей 9-4 Закона о государственном регулировании и на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Фамилия, имя, отчество (если оно указано в документе, удостоверяющем личность)
_____________________________________________
(заполняется собственноручно печатными буквами)
Подпись __________________
Дата _____________________
